Miljoenen Amerikanen worden geconfronteerd met een verborgen crisis binnen het gezondheidszorgsysteem: toenemende weigeringen van verzekeringsclaims. Deze afwijzingen zijn steeds vaker niet te wijten aan eenvoudige fouten, maar aan geavanceerde kunstmatige intelligentie (AI)-algoritmen die door verzekeraars worden ingezet om kosten te besparen. Nu vecht een nieuwe startup, Counterforce Health, terug en gebruikt AI om patiënten te helpen hun beroep te winnen.
De stille epidemie van ontkenningen
Voor Neal Shah kwam de realiteit toen zijn vrouw tegen kanker vocht. Begraven onder rekeningen en ontkenningen ontdekte hij een verontrustende trend: mensen kunnen vaak beter uit eigen zak betalen dan zich überhaupt met een verzekering bezig te houden. Dit is geen alleenstaand geval. Uit gegevens van KFF blijkt dat 20% van de claims uit de Affordable Care Act in 2023 werd afgewezen, terwijl Medicare Advantage-plannen jaarlijks miljoenen verzoeken ten onrechte weigeren of uitstellen. Toch wordt bij minder dan 1% van de weigeringen beroep aangetekend, grotendeels omdat patiënten geïntimideerd zijn, zich niet bewust zijn van hun rechten, of simpelweg opgeven.
Het probleem wordt steeds erger. Verzekeraars maken sterk gebruik van AI om claimbeoordelingen te automatiseren, wat leidt tot snellere weigeringen en meer frustratie. Uit onderzoek is gebleken dat verzekeraars AI gebruiken om claims te weigeren zonder menselijk toezicht, soms zelfs tegen de aanbevelingen van artsen in. In één rechtszaak werd UnitedHealth beschuldigd van het inzetten van een AI-tool om de zorg voor oudere patiënten voortijdig stop te zetten, een praktijk die de controle na de dood van de CEO van het bedrijf heeft geïntensiveerd.
Tegenkracht: AI versus AI
Counterforce Health, ontstaan uit deze frustratie, biedt een gratis platform dat binnen enkele minuten op maat gemaakte verzekeringsberoepsbrieven genereert. Gebruikers uploaden afwijzingsbrieven en medische dossiers, en de AI analyseert het beleid, beoordeelt onderzoek en stelt een antwoord op. De tool vervangt de menselijke beoordeling niet, maar vermindert wel drastisch de tijd en moeite die nodig is om terug te vechten.
Het kernprobleem: Het schrijven van een effectieve oproep kan uren onderzoek vergen, een luxe die de meeste patiënten niet hebben. Counterforce zorgt voor een gelijk speelveld en biedt op bewijs gebaseerde oproepen die verzekeraars moeilijker kunnen afwijzen.
Waarom dit nu belangrijk is
De opkomst van AI in de gezondheidszorg verandert de machtsdynamiek. Verzekeraars gebruiken algoritmen om de winst te maximaliseren, vaak ten koste van de patiëntenzorg. Counterforce is een directe reactie en laat zien hoe AI ook kan worden gebruikt om individuen sterker te maken.
Dr. David Casarett van Duke Health benadrukt de ongelijkheid: sommige patiënten hebben de middelen om terug te vechten, maar velen hebben geen andere keuze dan ontkenningen te accepteren, schulden aan te gaan of helemaal af te zien van behandeling. Counterforce wil die kloof overbruggen en oproepen voor iedereen toegankelijk maken.
Financiering en toekomstperspectieven
Counterforce blijft gratis dankzij subsidies en risicofinanciering, waaronder een subsidie van $ 2,47 miljoen van PennAITech. Deze toewijding aan toegankelijkheid is van cruciaal belang, aangezien traditionele diensten voor patiëntenbelangen honderden dollars per uur kunnen kosten – een barrière voor veel gezinnen met lage inkomens.
De langetermijnvisie van Shah is om Counterforce te vestigen als een vertrouwde, objectieve scheidsrechter, waar door AI gegenereerde oproepen door verzekeraars als geldig en betrouwbaar worden erkend. De uitbreiding van het bedrijf buiten het pilotprogramma duidt op een groeiende vraag naar deze dienst.
In een systeem waarin AI steeds meer de toegang tot zorg dicteert, vertegenwoordigt Counterforce Health een cruciale tegenkracht: een hulpmiddel dat de macht weer in handen van patiënten legt.
