Milioni di americani affrontano una crisi nascosta all’interno del sistema sanitario: aumento dei rifiuti di richieste di risarcimento assicurativo. Sempre più spesso, questi rifiuti non sono dovuti a semplici errori, ma a sofisticati algoritmi di intelligenza artificiale (AI) implementati dagli assicuratori per ridurre i costi. Ora, una nuova startup, Counterforce Health, sta reagendo, utilizzando l’intelligenza artificiale per aiutare i pazienti a vincere i loro appelli.
L’epidemia silenziosa delle smentite
Per Neal Shah, la realtà è arrivata quando sua moglie ha combattuto contro il cancro. Sepolto sotto fatture e rifiuti, ha scoperto una tendenza inquietante: spesso le persone preferiscono pagare di tasca propria piuttosto che occuparsi di assicurazioni. Questo non è un caso isolato. I dati di KFF mostrano che il 20% delle richieste dell’Affordable Care Act sono state respinte nel 2023, mentre i piani Medicare Advantage negano o ritardano erroneamente milioni di richieste ogni anno. Tuttavia, meno dell’1% dei dinieghi viene impugnato, in gran parte perché i pazienti sono intimiditi, non sono consapevoli dei propri diritti o semplicemente si arrendono.
Il problema sta peggiorando. Gli assicuratori si stanno affidando fortemente all’intelligenza artificiale per automatizzare le revisioni dei sinistri, portando a rifiuti più rapidi e ad una maggiore frustrazione. Le indagini hanno rivelato che gli assicuratori utilizzano l’intelligenza artificiale per negare le richieste di indennizzo senza la supervisione umana, a volte anche contro le raccomandazioni dei medici. Una causa ha accusato UnitedHealth di aver utilizzato uno strumento di intelligenza artificiale per interrompere prematuramente l’assistenza ai pazienti anziani, una pratica che ha intensificato il controllo dopo la morte del CEO dell’azienda.
Controforza: IA contro IA
Counterforce Health, nata da questa frustrazione, offre una piattaforma gratuita che genera lettere di ricorso assicurativo personalizzate in pochi minuti. Gli utenti caricano lettere di rifiuto e cartelle cliniche e l’intelligenza artificiale analizza le politiche, esamina la ricerca e redige una risposta. Lo strumento non sostituisce la revisione umana, ma riduce drasticamente il tempo e lo sforzo necessari per reagire.
La questione principale: Scrivere un appello efficace può richiedere ore di ricerca, un lusso che la maggior parte dei pazienti non può concedersi. La controforza livella il campo di gioco, fornendo ricorsi basati sull’evidenza che gli assicuratori trovano più difficile respingere.
Perché questo è importante adesso
L’ascesa dell’intelligenza artificiale nel settore sanitario sta rimodellando la dinamica del potere. Gli assicuratori utilizzano algoritmi per massimizzare i profitti, spesso a scapito della cura dei pazienti. Counterforce è una risposta diretta, che dimostra come l’intelligenza artificiale possa essere utilizzata anche per dare potere agli individui.
Il dottor David Casarett della Duke Health sottolinea la disparità: alcuni pazienti hanno le risorse per reagire, ma a molti non resta altra scelta se non accettare le smentite, indebitarsi o rinunciare del tutto alle cure. Counterforce mira a colmare questo divario, rendendo gli appelli accessibili a tutti.
Finanziamenti e prospettive future
Counterforce rimane libera grazie a sovvenzioni e finanziamenti di venture capital, inclusa una sovvenzione di 2,47 milioni di dollari da parte di PennAITech. Questo impegno per l’accessibilità è fondamentale, poiché i tradizionali servizi di tutela dei pazienti possono costare centinaia di dollari l’ora – una barriera per molte famiglie a basso reddito.
La visione a lungo termine di Shah è quella di stabilire Counterforce come un arbitro affidabile e obiettivo, in cui gli appelli generati dall’intelligenza artificiale siano riconosciuti come validi e affidabili dagli assicuratori. L’espansione dell’azienda oltre il programma pilota suggerisce una crescente domanda per questo servizio.
In un sistema in cui l’intelligenza artificiale detta sempre più l’accesso alle cure, Counterforce Health rappresenta una controforza fondamentale: uno strumento che rimette il potere nelle mani dei pazienti.
