Мільйони американців зіткнулися з прихованою кризою охорони здоров’я: зростання кількості відмов у страхуванні. Усе частіше ці відмови викликані не простими помилками, а складними алгоритмами штучного інтелекту (ШІ), які страхові компанії використовують для скорочення витрат. Тепер новий стартап, Counterforce Health, дає відповідь, використовуючи ШІ, щоб допомогти пацієнтам виграти апеляції.
Тиха епідемія невдач
Для Ніла Шаха реальність стала головною, коли його дружина боролася з раком. Завалений рахунками та відмовами, він виявив тривожну тенденцію: людям часто краще платити зі своєї кишені, ніж взагалі мати справу зі страхуванням. Це не поодинокий випадок. Дані KFF показують, що 20% претензій згідно із Законом про доступне лікування було відхилено у 2023 році, а плани Medicare Advantage помилково відмовляють або затримують мільйони претензій щороку. Проте оскаржується менше 1% відмов, здебільшого тому, що пацієнти залякані, не знають своїх прав або просто здаються.
Проблема загострюється. Страхові компанії все частіше використовують штучний інтелект для автоматизації обробки претензій, що призводить до швидших відмов і зростання розчарування. Дослідження показали, що страхові компанії використовують штучний інтелект, щоб відмовити у виплаті без втручання людини, іноді навіть всупереч рекомендаціям лікарів. Один із позовів звинуватив UnitedHealth у використанні інструменту штучного інтелекту для передчасного припинення лікування літніх пацієнтів, практика, яка викликала пильну увагу після смерті генерального директора компанії.
Протидія: ШІ проти ШІ
На основі цього розчарування Counterforce Health пропонує безкоштовну платформу, яка за лічені хвилини створює індивідуальні листи звернень до страхових компаній. Користувачі завантажують листи-відмови та медичні записи, а штучний інтелект аналізує правила, переглядає дослідження та складає відповідь. Інструмент не замінює контроль людини, але значно скорочує час і зусилля, необхідні для боротьби.
Проблема: Написання ефективного звернення може зайняти години досліджень, що не під силу більшості пацієнтів. Counterforce вирівнює умови гри, надаючи звернення, засновані на фактах, які страховим компаніям важче відхилити.
Чому це зараз важливо
Розвиток ШІ в охороні здоров’я змінює баланс сил. Страхові компанії використовують алгоритми для отримання максимального прибутку, часто за рахунок якісного обслуговування пацієнтів. Counterforce — це пряма відповідь, яка демонструє, як ШІ також можна використовувати для розширення можливостей людей.
Доктор Девід Казаретт з Duke Health підкреслює диспропорцію: деякі пацієнти мають ресурси для боротьби, але багатьом не залишається іншого вибору, окрім як прийняти відмову, поринути в борги або відмовитися від лікування. Counterforce прагне подолати цю прогалину, зробивши звернення доступними для кожного.
Фінансування та перспективи
Counterforce залишається безкоштовним завдяки грантам і венчурному фінансуванню, включаючи грант у розмірі 2,47 мільйона доларів від PennAITech. Це зобов’язання щодо доступності має вирішальне значення, оскільки традиційні послуги захисту прав пацієнтів можуть коштувати сотні доларів за годину, що є перешкодою для багатьох сімей з низьким доходом.
Довгострокове бачення Шаха полягає в тому, щоб Counterforce став надійним, об’єктивним арбітром, у якому страхові компанії визнають апеляції, згенеровані ШІ, дійсними та надійними. Розширення компанії за межі пілотної програми свідчить про зростання попиту на цю послугу.
У системі, де ШІ все більше визначає доступ до медичної допомоги, Counterforce Health представляє критичну противагу: інструмент, який повертає владу в руки пацієнтів.
