Миллионы американцев сталкиваются со скрытым кризисом в системе здравоохранения: растущим количеством отказов в страховых выплатах. Все чаще эти отказы вызваны не простыми ошибками, а сложными алгоритмами искусственного интеллекта (ИИ), которые страховые компании используют для сокращения расходов. Теперь новый стартап, Counterforce Health, дает отпор, используя ИИ, чтобы помочь пациентам выиграть апелляции.
Молчаливая эпидемия отказов
Для Нила Шаха реальность стала очевидной, когда его жена боролась с раком. Заваленный счетами и отказами, он обнаружил тревожную тенденцию: зачастую людям выгоднее платить из своего кармана, чем разбираться со страховкой вообще. Это не единичный случай. Данные KFF показывают, что в 2023 году 20% заявок по Affordable Care Act были отклонены, а планы Medicare Advantage ежегодно ошибочно отказывают или задерживают миллионы запросов. Тем не менее, менее 1% отказов обжалуется, во многом потому, что пациенты запуганы, не знают своих прав или просто сдаются.
Проблема усугубляется. Страховые компании все активнее используют ИИ для автоматизации рассмотрения заявок, что приводит к более быстрым отказам и растущему разочарованию. Расследования показали, что страховые компании используют ИИ для отказа в выплатах без участия человека, иногда даже вопреки рекомендациям врачей. Один из исков обвинил UnitedHealth в использовании ИИ-инструмента для преждевременного прекращения лечения пожилых пациентов, практика, которая вызвала пристальное внимание после смерти генерального директора компании.
Counterforce: ИИ против ИИ
Counterforce Health, родившийся из этого разочарования, предлагает бесплатную платформу, которая генерирует индивидуальные апелляционные письма страховым компаниям за считанные минуты. Пользователи загружают письма об отказе и медицинские записи, а ИИ анализирует правила, изучает исследования и составляет ответ. Инструмент не заменяет человеческий контроль, но значительно сокращает время и усилия, необходимые для борьбы.
Суть проблемы: Написание эффективной апелляции может занять часы исследований, что непосильно большинству пациентов. Counterforce выравнивает условия, предоставляя апелляции, основанные на фактах, которые страховым компаниям труднее отклонить.
Почему это важно сейчас
Рост ИИ в здравоохранении меняет баланс сил. Страховые компании используют алгоритмы для максимизации прибыли, часто в ущерб качеству лечения пациентов. Counterforce — это прямой ответ, демонстрирующий, как ИИ также можно использовать для расширения прав и возможностей людей.
Доктор Дэвид Касаретт из Duke Health подчеркивает неравенство: у некоторых пациентов есть ресурсы для борьбы, но многие остаются без выбора, кроме как принять отказ, погрязнуть в долгах или отказаться от лечения. Counterforce стремится устранить этот разрыв, сделав апелляции доступными для всех.
Финансирование и перспективы
Counterforce остается бесплатным благодаря грантам и венчурному финансированию, включая грант в размере 2,47 миллиона долларов от PennAITech. Эта приверженность доступности имеет решающее значение, поскольку традиционные услуги по защите прав пациентов могут стоить сотни долларов в час — барьер для многих семей с низким доходом.
Долгосрочное видение Шаха — сделать Counterforce надежным, объективным арбитром, где апелляции, сгенерированные ИИ, будут признаваться страховыми компаниями как действительные и надежные. Расширение компании за пределы пилотной программы свидетельствует о растущем спросе на эту услугу.
В системе, где ИИ все чаще определяет доступ к медицинской помощи, Counterforce Health представляет собой критически важный противовес: инструмент, который возвращает власть в руки пациентов.
