Miliony Amerykanów stoją w obliczu ukrytego kryzysu opieki zdrowotnej: rosnąca liczba odmów ubezpieczenia. Coraz częściej odmowy te nie są spowodowane prostymi błędami, ale wyrafinowanymi algorytmami sztucznej inteligencji (AI), których firmy ubezpieczeniowe używają do obniżania kosztów. Teraz nowy startup, Counterforce Health, stawia opór, wykorzystując sztuczną inteligencję, aby pomóc pacjentom wygrywać apelacje.
Cicha epidemia niepowodzeń
Dla Neela Shaha rzeczywistość uderzyła w ziemię, gdy jego żona walczyła z rakiem. Zasypywany rachunkami i odmowami odkrył niepokojącą tendencję: ludziom często lepiej jest płacić z własnej kieszeni, niż w ogóle zajmować się ubezpieczeniem. To nie jest odosobniony przypadek. Dane KFF pokazują, że 20% wniosków wynikających z ustawy Affordable Care Act zostało odrzuconych w 2023 r., a plany Medicare Advantage każdego roku niesłusznie odrzucają lub opóźniają miliony wniosków. Jednakże mniej niż 1% odmów składa się z odwołania, głównie dlatego, że pacjenci są zastraszani, nie znają swoich praw lub po prostu się poddają.
Problem się nasila. Firmy ubezpieczeniowe coraz częściej wykorzystują sztuczną inteligencję do automatyzacji przetwarzania roszczeń, co prowadzi do szybszych odmów i wzrostu frustracji. Dochodzenia wykazały, że firmy ubezpieczeniowe wykorzystują sztuczną inteligencję do odmowy świadczeń bez interwencji człowieka, czasami nawet wbrew zaleceniom lekarzy. W jednym z pozwów oskarżono UnitedHealth o wykorzystywanie narzędzia sztucznej inteligencji do przedwczesnego kończenia leczenia starszych pacjentów, co wzbudziło zainteresowanie po śmierci dyrektora generalnego firmy.
Przeciwwaga: AI kontra AI
Zrodzona z tej frustracji Counterforce Health oferuje bezpłatną platformę, która w ciągu kilku minut generuje niestandardowe pisma odwoławcze do firm ubezpieczeniowych. Użytkownicy przesyłają pisma odmowne i dokumentację medyczną, a sztuczna inteligencja analizuje zasady, przegląda badania i pisze odpowiedź. Narzędzie nie zastępuje kontroli człowieka, ale znacznie skraca czas i wysiłek wymagany do walki.
Problem: napisanie skutecznego odwołania może zająć wiele godzin, a to przekracza możliwości większości pacjentów. Przeciwdziałaj wyrównywaniu szans, przedstawiając odwołania oparte na faktach, którym firmom ubezpieczeniowym trudniej jest odrzucić.
Dlaczego to ma teraz znaczenie
Rozwój sztucznej inteligencji w opiece zdrowotnej zmienia równowagę sił. Firmy ubezpieczeniowe wykorzystują algorytmy w celu maksymalizacji zysków, często kosztem jakości opieki nad pacjentem. Przeciwdziałanie jest bezpośrednią odpowiedzią, pokazującą, w jaki sposób sztuczną inteligencję można również wykorzystać do wzmocnienia pozycji ludzi.
Dr David Casarette z Duke Health podkreśla tę dysproporcję: niektórzy pacjenci mają środki, aby walczyć, ale wielu nie ma innego wyjścia, jak tylko zaakceptować odmowę, popaść w długi lub zrezygnować z leczenia. Celem Counterforce jest wypełnienie tej luki poprzez udostępnienie odwołań każdemu.
Finansowanie i perspektywy
Przeciwdziałanie pozostaje bezpłatne dzięki dotacjom i funduszom venture capital, w tym dotacji w wysokości 2,47 miliona dolarów od PennAITech. To zaangażowanie w przystępność cenową ma kluczowe znaczenie, ponieważ tradycyjne usługi rzecznictwa pacjentów mogą kosztować setki dolarów za godzinę, co stanowi barierę dla wielu rodzin o niskich dochodach.
Długoterminowa wizja Shaha zakłada, że Counterforce stanie się zaufanym, obiektywnym arbitrem, w którym firmy ubezpieczeniowe uznają odwołania generowane przez sztuczną inteligencję za ważne i wiarygodne. Ekspansja firmy poza program pilotażowy wskazuje na rosnące zapotrzebowanie na tę usługę.
W systemie, w którym sztuczna inteligencja w coraz większym stopniu decyduje o dostępie do opieki, Counterforce Health stanowi krytyczną przeciwwagę: narzędzie, które przywraca władzę w ręce pacjentów.
