Jutaan orang Amerika menghadapi krisis tersembunyi dalam sistem layanan kesehatan: meningkatnya penolakan klaim asuransi. Penolakan ini semakin meningkat bukan karena kesalahan sederhana, namun karena algoritme kecerdasan buatan (AI) canggih yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk memangkas biaya. Kini, sebuah startup baru, Counterforce Health, melakukan perlawanan – dengan menggunakan AI untuk membantu pasien memenangkan banding mereka.
Epidemi Penyangkalan yang Diam-diam
Bagi Neal Shah, kenyataan menimpanya ketika istrinya berjuang melawan kanker. Terkubur dalam tagihan dan penolakan, ia menemukan sebuah tren yang meresahkan: sering kali, orang lebih baik membayar sendiri daripada harus berurusan dengan asuransi sama sekali. Ini bukanlah kasus yang terisolasi. Data dari KFF menunjukkan 20% klaim Affordable Care Act ditolak pada tahun 2023, sementara rencana Medicare Advantage secara keliru menolak atau menunda jutaan permintaan setiap tahunnya. Namun, kurang dari 1% penolakan yang mengajukan banding, sebagian besar karena pasien diintimidasi, tidak menyadari hak-hak mereka, atau menyerah begitu saja.
Masalahnya semakin buruk. Perusahaan asuransi sangat bergantung pada AI untuk mengotomatiskan peninjauan klaim, yang menyebabkan penolakan lebih cepat dan meningkatkan rasa frustrasi. Investigasi telah mengungkapkan bahwa perusahaan asuransi menggunakan AI untuk menolak klaim tanpa pengawasan manusia, bahkan terkadang bertentangan dengan rekomendasi dokter. Salah satu tuntutan hukum menuduh UnitedHealth menggunakan alat AI untuk menghentikan perawatan pasien lanjut usia sebelum waktunya, sebuah praktik yang meningkatkan pengawasan setelah kematian CEO perusahaan tersebut.
Kekuatan Penangkal: AI vs. AI
Counterforce Health, yang lahir dari rasa frustrasi ini, menawarkan platform gratis yang menghasilkan surat banding asuransi yang disesuaikan dalam hitungan menit. Pengguna mengunggah surat penolakan dan catatan medis, dan AI menganalisis kebijakan, meninjau penelitian, dan menyusun tanggapan. Alat ini tidak menggantikan tinjauan manusia, namun secara drastis mengurangi waktu dan upaya yang diperlukan untuk melakukan perlawanan.
Masalah inti: Menulis permohonan yang efektif memerlukan penelitian selama berjam-jam, sebuah kemewahan yang tidak dimiliki sebagian besar pasien. Counterforce menyamakan kedudukan, memberikan permohonan berdasarkan bukti yang sulit ditolak oleh perusahaan asuransi.
Mengapa Ini Penting Sekarang
Munculnya AI dalam layanan kesehatan membentuk kembali dinamika kekuatan. Perusahaan asuransi menggunakan algoritma untuk memaksimalkan keuntungan, seringkali dengan mengorbankan perawatan pasien. Counterforce adalah respons langsung yang menunjukkan bagaimana AI juga dapat digunakan untuk memberdayakan individu.
David Casarett dari Duke Health menyoroti kesenjangan ini: beberapa pasien memiliki sumber daya untuk melawan, namun banyak yang tidak punya pilihan selain menerima penolakan, berhutang, atau berhenti berobat sama sekali. Counterforce bertujuan untuk menjembatani kesenjangan tersebut, membuat permohonan dapat diakses oleh semua orang.
Pendanaan dan Prospek Masa Depan
Counterforce tetap gratis berkat hibah dan pendanaan ventura, termasuk hibah $2,47 juta dari PennAITech. Komitmen terhadap aksesibilitas ini sangat penting, karena layanan advokasi pasien tradisional dapat menelan biaya ratusan dolar per jam – yang merupakan hambatan bagi banyak keluarga berpenghasilan rendah.
Visi jangka panjang Shah adalah menjadikan Counterforce sebagai wasit yang tepercaya dan objektif, sehingga permohonan banding yang dihasilkan AI diakui valid dan dapat diandalkan oleh perusahaan asuransi. Ekspansi perusahaan di luar program percontohannya menunjukkan meningkatnya permintaan terhadap layanan ini.
Dalam sistem dimana AI semakin menentukan akses terhadap layanan kesehatan, Counterforce Health mewakili kekuatan tandingan yang penting: sebuah alat yang mengembalikan kekuasaan ke tangan pasien.
