Des millions d’Américains sont confrontés à une crise cachée au sein du système de santé : augmentation des refus de réclamation d’assurance. De plus en plus, ces refus ne sont pas dus à de simples erreurs, mais à des algorithmes sophistiqués d’intelligence artificielle (IA) déployés par les assureurs pour réduire les coûts. Aujourd’hui, une nouvelle startup, Counterforce Health, riposte – en utilisant l’IA pour aider les patients à gagner leurs appels.
L’épidémie silencieuse des déni
Pour Neal Shah, la réalité est arrivée lorsque sa femme a lutté contre le cancer. Enfoui sous les factures et les refus, il a découvert une tendance inquiétante : souvent, il est préférable pour les gens de payer de leur poche plutôt que de s’occuper d’une assurance. Ce n’est pas un cas isolé. Les données de KFF montrent que 20 % des demandes en vertu de l’Affordable Care Act ont été refusées en 2023, tandis que les plans de Medicare Advantage refusent ou retardent à tort des millions de demandes chaque année. Pourtant, moins de 1 % des refus font l’objet d’un appel, en grande partie parce que les patients sont intimidés, ignorent leurs droits ou abandonnent tout simplement.
Le problème s’aggrave. Les assureurs s’appuient fortement sur l’IA pour automatiser l’examen des réclamations, ce qui entraîne des refus plus rapides et une frustration accrue. Des enquêtes ont révélé que les assureurs utilisent l’IA pour refuser des réclamations sans surveillance humaine, parfois même contre les recommandations des médecins. Un procès accusait UnitedHealth d’avoir déployé un outil d’IA pour interrompre prématurément les soins aux patients âgés, une pratique qui a intensifié la surveillance après le décès du PDG de l’entreprise.
Counterforce : IA contre IA
Counterforce Health, née de cette frustration, propose une plateforme gratuite qui génère des lettres d’appel d’assurance personnalisées en quelques minutes. Les utilisateurs téléchargent des lettres de refus et des dossiers médicaux, et l’IA analyse les politiques, examine les recherches et rédige une réponse. L’outil ne remplace pas l’examen humain, mais il réduit considérablement le temps et les efforts nécessaires pour riposter.
Le problème principal : Rédiger un appel efficace peut prendre des heures de recherche, un luxe que la plupart des patients n’ont pas. Counterforce uniformise les règles du jeu, en proposant des appels fondés sur des preuves que les assureurs ont du mal à rejeter.
Pourquoi c’est important maintenant
L’essor de l’IA dans les soins de santé remodèle la dynamique du pouvoir. Les assureurs utilisent des algorithmes pour maximiser leurs profits, souvent au détriment des soins aux patients. Counterforce est une réponse directe, démontrant comment l’IA peut également être utilisée pour responsabiliser les individus.
Le Dr David Casarett de Duke Health souligne la disparité : certains patients ont les ressources nécessaires pour riposter, mais beaucoup n’ont d’autre choix que d’accepter les refus, de s’endetter ou de renoncer complètement au traitement. Counterforce vise à combler cet écart, en rendant les appels accessibles à tous.
Financement et perspectives d’avenir
Counterforce reste gratuit grâce à des subventions et au financement de capital-risque, dont une subvention de 2,47 millions de dollars de PennAITech. Cet engagement en faveur de l’accessibilité est crucial, car les services traditionnels de défense des droits des patients peuvent coûter des centaines de dollars l’heure – un obstacle pour de nombreuses familles à faible revenu.
La vision à long terme de Shah est d’établir Counterforce comme un arbitre objectif et de confiance, où les appels générés par l’IA sont reconnus comme valides et fiables par les assureurs. L’expansion de l’entreprise au-delà de son programme pilote suggère une demande croissante pour ce service.
Dans un système où l’IA dicte de plus en plus l’accès aux soins, Counterforce Health représente une contre-force essentielle : un outil qui remet le pouvoir entre les mains des patients.
