Millones de estadounidenses se enfrentan a una crisis oculta dentro del sistema sanitario: el aumento de las denegaciones de reclamaciones de seguros. Cada vez más, estos rechazos no se deben a simples errores, sino a sofisticados algoritmos de inteligencia artificial (IA) desplegados por las aseguradoras para reducir costos. Ahora, una nueva startup, Counterforce Health, está contraatacando y utilizando IA para ayudar a los pacientes a ganar sus apelaciones.
La epidemia silenciosa de negaciones
Para Neal Shah, la realidad llegó cuando su esposa luchó contra el cáncer. Enterrado bajo facturas y denegaciones, descubrió una tendencia inquietante: a menudo, a las personas les conviene más pagar de su bolsillo que tener que lidiar con un seguro. Este no es un caso aislado. Los datos de KFF muestran que el 20 % de los reclamos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fueron rechazados en 2023, mientras que los planes Medicare Advantage rechazan o retrasan erróneamente millones de solicitudes anualmente. Sin embargo, menos del 1% de las denegaciones son apeladas, en gran medida porque los pacientes se sienten intimidados, desconocen sus derechos o simplemente se dan por vencidos.
El problema está empeorando. Las aseguradoras se están apoyando fuertemente en la IA para automatizar las revisiones de reclamos, lo que genera denegaciones más rápidas y una mayor frustración. Las investigaciones han revelado que las aseguradoras utilizan la IA para rechazar reclamaciones sin supervisión humana, a veces incluso en contra de las recomendaciones de los médicos. Una demanda acusó a UnitedHealth de implementar una herramienta de inteligencia artificial para interrumpir prematuramente la atención a pacientes de edad avanzada, una práctica que intensificó el escrutinio tras la muerte del director ejecutivo de la empresa.
Contrafuerza: IA contra IA
Counterforce Health, nacida de esta frustración, ofrece una plataforma gratuita que genera cartas de apelación de seguros personalizadas en minutos. Los usuarios cargan cartas de denegación y registros médicos, y la IA analiza políticas, revisa investigaciones y redacta una respuesta. La herramienta no reemplaza la revisión humana, pero reduce drásticamente el tiempo y el esfuerzo necesarios para defenderse.
El tema central: Escribir una apelación eficaz puede llevar horas de investigación, un lujo que la mayoría de los pacientes no tienen. Counterforce nivela el campo de juego, proporcionando apelaciones basadas en evidencia que a las aseguradoras les resulta más difícil desestimar.
Por qué esto importa ahora
El auge de la IA en la atención sanitaria está remodelando la dinámica de poder. Las aseguradoras están utilizando algoritmos para maximizar las ganancias, a menudo a expensas de la atención al paciente. Counterforce es una respuesta directa que demuestra cómo la IA también se puede utilizar para empoderar a las personas.
El Dr. David Casarett de Duke Health destaca la disparidad: algunos pacientes tienen los recursos para defenderse, pero a muchos no les queda más remedio que aceptar denegaciones, endeudarse o renunciar por completo al tratamiento. Counterforce tiene como objetivo cerrar esa brecha, haciendo que los llamamientos sean accesibles para todos.
Financiamiento y perspectivas futuras
Counterforce sigue siendo gratuito gracias a subvenciones y financiación de riesgo, incluida una subvención de 2,47 millones de dólares de PennAITech. Este compromiso con la accesibilidad es crucial, ya que los servicios tradicionales de defensa del paciente pueden costar cientos de dólares por hora, una barrera para muchas familias de bajos ingresos.
La visión a largo plazo de Shah es establecer a Counterforce como un árbitro objetivo y confiable, donde las aseguradoras reconozcan que las apelaciones generadas por IA son válidas y confiables. La expansión de la empresa más allá de su programa piloto sugiere una creciente demanda de este servicio.
En un sistema donde la IA dicta cada vez más el acceso a la atención, Counterforce Health representa una contrafuerza fundamental: una herramienta que devuelve el poder a los pacientes.
