Miliony Američanů čelí skryté krizi zdravotní péče: narůstající počet odmítání pojištění. Tato odmítnutí nejsou stále častěji způsobena jednoduchými chybami, ale sofistikovanými algoritmy umělé inteligence (AI), které pojišťovny používají ke snížení nákladů. Nyní se nový startup, Counterforce Health, brání a pomocí umělé inteligence pomáhá pacientům získat odvolání.
Tichá epidemie selhání
Pro Neela Shaha realita zasáhla, když jeho žena bojovala s rakovinou. Zaplaven účty a zamítnutími, objevil znepokojivý trend: Lidé jsou často lepší, když zaplatí z vlastní kapsy, než aby se vůbec zabývali pojištěním. Toto není ojedinělý případ. Údaje KFF ukazují, že 20 % nároků podle zákona o cenově dostupné péči bylo v roce 2023 zamítnuto a plány Medicare Advantage každý rok nesprávně odmítají nebo odkládají miliony žádostí. Nicméně méně než 1 % zamítnutí se odvolá, převážně proto, že pacienti jsou zastrašováni, neznají svá práva nebo se prostě vzdávají.
Problém se zhoršuje. Pojišťovny stále častěji používají AI k automatizaci zpracování pojistných událostí, což vede k rychlejšímu zamítnutí a rostoucí frustraci. Vyšetřování ukázala, že pojišťovny používají AI k odepření dávek bez lidského zásahu, někdy dokonce proti doporučení lékařů. Jedna ze žalob obvinila UnitedHealth z používání nástroje umělé inteligence k předčasnému ukončení léčby starších pacientů, což je praktika, která byla předmětem zkoumání po smrti generálního ředitele společnosti.
Protisíla: AI vs AI
Counterforce Health, zrozená z této frustrace, nabízí bezplatnou platformu, která během několika minut generuje vlastní dopisy s odvoláním pojišťovnám. Uživatelé nahrávají zamítavé dopisy a lékařské záznamy a AI analyzuje pravidla, kontroluje výzkum a sestavuje odpověď. Nástroj nenahrazuje lidskou kontrolu, ale výrazně snižuje čas a úsilí potřebné k boji.
Problém: Napsání účinného odvolání může trvat hodiny výzkumu, což je mimo možnosti většiny pacientů. Counterforce vyrovnává podmínky tím, že poskytuje odvolání založená na faktech, která je pro pojišťovny těžší odmítnout.
Proč na tom teď záleží
Vzestup umělé inteligence ve zdravotnictví mění poměr sil. Pojišťovny používají algoritmy k maximalizaci zisku, často na úkor kvalitní péče o pacienty. Counterforce je přímá odpověď, která ukazuje, jak lze AI také využít k posílení lidí.
Dr. David Casarette z Duke Health poukazuje na rozdíl: Někteří pacienti mají prostředky k boji, ale mnohým nezbývá nic jiného, než přijmout odmítnutí, propadnout se do dluhů nebo se vzdát léčby. Counterforce si klade za cíl překlenout tuto propast tím, že zpřístupní výzvy všem.
Financování a vyhlídky
Counterforce zůstává zdarma díky grantům a rizikovému financování, včetně grantu 2,47 milionu dolarů od PennAITech. Tento závazek k cenové dostupnosti je zásadní, protože tradiční služby péče o pacienty mohou stát stovky dolarů za hodinu – což je překážka pro mnoho rodin s nízkými příjmy.
Shahovou dlouhodobou vizí je, aby se Counterforce stal důvěryhodným a objektivním arbitrem, kde jsou odvolání generovaná AI pojišťovnami uznávána jako platná a spolehlivá. Expanze společnosti nad rámec pilotního programu naznačuje rostoucí poptávku po této službě.
V systému, kde umělá inteligence stále více určuje přístup k péči, představuje Counterforce Health kritickou protiváhu: nástroj, který vrací moc zpět do rukou pacientů.
